ACS - бемории пайдошудаи норасоии шадиди ишемияи

IV Samorodskaya,

Профессор, доктори илмњои тиб

ишемияи шадиди
пайдошудаи

Дастаи бисёрчабха қарор

Бо истифода аз усулҳои муосири табобати бемории пайдошудаи норасоии шадиди ишемияи (ACS)
- мӯҳлати denoting ягон гурӯҳи аломату нишонаҳои клиникӣ
имкон гумонбар шадиди инфаркти миокард (MI) ё ноустувор
гулударди, умед барои коҳиши назарраси беморхона медиҳад
фавт ва беҳтар намудани дурнамои дар давраи дарозмуддат.

Чанд сол пеш, тадқиқотӣ ва байналмилалӣ тамоюли мебошанд
љамъбаст ҷомеаи илмии Ҳамаи-Русия кардиологияи дар тавсияҳои Русия оид ба ташхис
ва табобати беморони инфаркти миокард бо баланд ҲА-сегменти (2007), бе иртифоъ ҲА ва гулударди ноустувори (2006). Дар соли 2010, нашри тавсияи Аврупо
Ҷамъияти кардиологияи (Esc) дар бораи интихоби усулњои revascularization миокард, роҳнамои миллӣ барои идоракунии беморони ACS дар Австралия
Бритониё, натиҷаҳои байналмилалӣ
консенсус оид ба идоракунии беморони ACS. Дар соли 2013
дил Амрико
Ҷомеаи (ACCF / Оғо) нав кард
тавсияњо оид ба идоракунии беморони ACS
ҲА баланд сегмент.  

Қарор дар бораи найрангҳои
идоракунии сабр ACS ҳамчун иртифоъ, то бидуни баланд ҲА-сегменти аст, ҳамеша ангии оддӣ нест, бисёр вақт талаб иштироки бисёрчабха
як дастаи мутахассисони асоси дастури клиникии, рафти беморӣ, синну соли бемор, шароити
ғамхорӣ менамояд. Дар баробари ин, дар ҳамаи беморони гумонбар ACS
бояд electrocardiogram иҷрои (дар сурати набудани
тағйирот ё маълумоти шубҳанок талаб такрор фосилаи сабти 15
-30 дақиқа, вобаста ба ҳолати клиникии бемор), ва сатњи имконпазири таҳсил
барои ферментҳои дил, истифодаи ҳатмии аспирин ба ҳисоб меравад. дар
Ҳамаи тавсияњо техникаи endovascular бартарӣ
revascularization миокард дар ҳузури шахси кормандони ботаҷриба баландихтисос мебошад.
табобати Fibrinolytic (ҳамчун қадами аввалин таъмини эҳтиёт бошад, то беморони ACS бо баланд ҲА-сегменти) марбут ба ин ҳолатҳо боқӣ мемонад,
Вақте ки ин ғайриимкон аст, ки ба иҷрои stenting
барои 120 дақиқа пас аз
пайдоиши дард (дар сурати набудани норавоињо ва агар аз дард на зиёда аз шуд
12 соат). Вақте ки ACS бе бардошта сегменти ҲА fibrinolytic
терапия аст, идора нест.

Агар хатари сактаи дил ва / ё он
ањвол баланд

иштирокчиёни
ташкили машварати касбӣ дар Аврупо, Иёлоти Муттаҳидаи Амрико чунин мешуморад, ки татбиқи
ангиография ишемияи дар давоми 2 соат аз лањзаи ќабул
мешавад, ки агар бемор бо ҳамлаи гулударди дар заминаи тиббӣ тавсия
муолиҷаи нишонаҳои меистанд ё recur
гулударди мушоҳида ҲА тағйироти сегменти динамикӣ, шаҳодати рушди зарар
ё инфаркти миокард; hemodynamic
ноустувории, arrhythmias ventricular назаррас. Анҷом ангиография (бо минбаъда
revascularization) барои 24 соат пас аз қабули бемор ба шифохона бо ACS аст, ки дар сурати баланд тавсия
хавфи инфаркти миокард,-таҳдид ҳаёт
ањвол ва марг. Ҷудосозии ҳамин ангиография ишемияи тавсия аст, ки дар
Дар куҷо талаб ташхиси гуногуни ACS бо дигар
шароити фаврӣ (embolism шуш, dissecting
aneurysm aortic). Дар ҳолатҳои бемории пайдошудаи ишемияи шадиди бе сегменти ҲА бардоред хатари пасти ҳаёт таҳдидкунандаи
ањвол ва фавти ҳангоми дар беморхона
табобат, балки доимӣ нишонаҳои гулударди ва / ё ischemia њамли
дар давоми озмоиши сарборӣ, ангиография ишемияи пас аз revascularization дар
зарур ва имконпазир маќсад аст, ки ба анҷом дар як давраи муайян нишон дода
беморхона дар давоми 72 соат баъд аз ќабул. дар
агар бемор аст, ба муассисаи тиббӣ, ки дар он имконнопазир аст иқрор
анҷом додани як ангиография ишемияи, он аст, ба беморхонаи дахлдор гузаронидашударо (мисол:
Рагҳо минтақавии Маркази).

умумӣ
баррасӣ stenting борҳои (stent маводи мухаддир Камушки
ё uncoated) бо tromboekstratsiey раги вобаста infarct (дар
лозим бошад), дар ҳоле ки ACS бардоред в
сегменти ҲА
новобаста ба татбиќи ва таъсири табобати fibrinolytic (аз рўи маълумоти
Тавсияњо аз Acc соли 2013 баъди табобати fibrinolytic аст, тавсия барои иҷрои
FCT ва stenting аст, қабл аз нест,
2-3 соат). Агар иртифоъ в-сегменти пайдошудаи ишемияи шадиди ҲА, ба истиснои раги infarct ҳастанд, ҷиддӣ нест
stenoses дар дигар шоҳрагҳои, stenting ҳолати фавқулодда онҳо танҳо анҷом дода
Барои онҳое, ки бо дил сахт ва / ё зарбаи cardiogenic. Дар дигар
њолатњои stenting таъхир анҷом мешавад - зарурати ва мӯҳлатҳои
қарор пас аз фишори озмоиш пеш аз озод аз собирон аз
беморхона бистарӣ гаштаанд. Бино ба тавсияҳои мутахассисон аз Иёлоти Муттаҳидаи Амрико соли 2013, бе stents
Дар молидани аст, бењтараш дар ҳолатҳои истифода бурда он ҷо бемор дорад
бемориҳои ва шароити бо хатари баланди хунравї, эњтимолияти баланд,
ки сабр тавр дар давоми як сол аз regimen antiplatelet дугона ҷавобгӯ нест
терапия, ва он аст, эҳтимол ба ҷарроҳии минбаъда
амалиёт. Ғайр аз ин, қайд кард, ки тавсияҳои баланд в-сегменти stenting ACS ҲА баъд аз 24 соат аз лаҳзаи ба он
Рушд дар ҳолатҳои 1-2 lesions рагҳо дар сурати набудани нишон дода нашавад
аломатҳои ҳифзи ischemia миокард. Дар њолатњои нодир (дар назди баъзе
ҳолатҳои) angioplasty анҷом дода мешавад.

Қарор дар бораи усули revascularization дар беморони пайдошудаи ишемияи шадиди бе сегменти болоравии ҲА, ва дар ACS в ҲА баланд сегменти, вале дар сурати набудани
Ба кам маҳаллӣ ишемияи аз шоҳрагҳои ишемияи, бешубҳа «гунаҳкор» дар
ACS ва ё бемории multivessel, ки дар он татбиқи
Stenting техникӣ ғайриимкон аст, ё хатар, ки зиёд намудани иқтидори
ба манфиати тарафи якчанд коршинос ба ҳузур пазируфт (ҷарроҳ дилу раг,
кардиологро, мутахассиси соҳаи
ташхис ва табобати Endovascular) бо
клиникӣ, арзёбии маълумоти angiographic захираи гардиши касрӣ,
дар дурнамои дарозмуддат дар назар аст.

дастгирии доруворӣ
ҳатман

Вақте ки ACS бо ҲА баланд сегменти бисёре аз коршиносон ин боваранд, ки тактикаи кунунии беморон дар
Ин вобаста аст, асосан ба низоми тандурустии кишвар
(Вилояти) ба барнома endovascular ибтидоӣ (ки бе огоҳии пешакӣ
thrombolysis) барои 2 соат оид ба рушди аломатњои клиникї дар сабр.

Агар он назар аст, ки вақти аз тамоси аввалин бо сабркунандагон
кормандони тиббии пеш аз иҷрои ангиография ишемияи хоҳад зиёда аз 2
соат, ки беморон
(Дар сурати мавҷуд набудани норавоињо) бояд thrombolysis бо иҷрои
расонидани минбаъда ба беморхона барои иҷрои ангиография ва revascularisation
инфаркти дар давоми 3-24 соат. Дар ин ҳолат, агар заминаи thrombolysis
ҲА баланд сегменти нигоҳ беш аз 50% -и сатњи ибтидої ва / ё retrosternal
дард, ки сабр ангиография фавқулодда ишемияи нишон дода шудааст. Агар муваффақ,
thrombolysis ангиография ишемияи ва revascularization (агар нишон дода) метавонад
бояд дар давоми 24 соат анҷом дода мешавад. Тавсияҳои изҳор дошт, ки
revascularization метавонад пешгӯӣ ва татбиќи он тавассути 24-60 беҳтар
соат баъди фарорасии аломатњои клиникї, балки танҳо дар он ҳолатҳое, ки
мебошанд гулударди такроршаванда ва / ё ischemia миокард ошкоршуда дар ваќти нест
таҳқиқоти асбобњо.

берун аз
Вобаста аз намуди ACS ва усули revascularization ҳатмӣ аст,
дастгирии маводи мухаддир, ки бар мегирад, antiplatelet,
табобати antiplatelet, бета-blockers табобати, inhibitors аз angiotensin тағйир
ферментҳо, statins. табобати маводи мухаддир аст, дар алоҳидагӣ тасҳеҳ
Вобаста ба шакли ACS сахтгирии, патология ҳузури soputsvuyuschie. Дар
Ин нашрия танҳо дар бораи табобати antiplatelet равона,
усулҳои ҳамроҳикунанда аз revascularization миокард.

баланд сегменти ACS бе S T

Дар
чунин њолатњо усули revascularization endovascular
таъин «терапияи дукарата antiplatelet, ки дар бар мегирад, шифоњї
acetylsalicylic кислотаи (АКД) ва clopidogrel (ё prasugrel ё
ticagrelor). АКД аст, то аввалин гирифтани 150-300 мг (250-500 мг ё дар шакли таъин
дар / дар bolus) пас аз як истфода намудани вояи боркунии 75-100 мг / рӯз
600 мг clopidogrel (ҳарчи барвақттар) пас аз маъмурияти 75
мг / рӯз барои 9-12 моҳ prasugrel - 60 мг вояи боркунц, ки пас аз
бо назардошти 10 мг / рӯз, ё ticagrelor - 180 мг вояи боркунц, ки пас аз
бо назардошти 90 мг 2 маротиба дар як рўз. Нишондод барои истифодаи минбаъдаи
inhibitors GPIIb-IIIa ҳисобида хавфи баланди thrombosis intracoronary дар беморони гузаштани angioplasty ва / ё stenting бошад
шоҳрагҳои ишемияи.

Дар
тавсияҳои хуб (Британияи Кабир) қайд мекунад, ки
Беморон дар хавфи баланд чорабиниҳои дилу рагњо (лоиҳавӣ 6 моҳ
фавт аз 3%) ва мутеъ ба ангиография ишемияи ва revascularization
дар давоми 96 соат аз лањзаи ќабул реҷаи нишон дода
таъин намудани eptifibatide ё tirofiban. Abciximab ҳамчун табобати таъин,
ҳамроҳикунанда revascularization endovascular, агар ягон
Қобилияти ба зиммаи inhibitors дигар GPIIb-IIIa. Бояд зикр кард, ки дар
Бар хилофи ҳидояти хуб (Британияи Кабир) тавсияњои
Ҷомеаи Аврупо кардиологияи "имтиёзнок" abciximab дода мешавад (синфи
нишонаҳои I), дар айни замон, барои eptifibatide
ё tirofiban Танзими Синфи нињоди.

Интихоби ва вояи
anticoagulants ба иҷрои ангиография
revascularization дар беморони бе ACS
бардошта сегменти ҲА оид ба дар асоси муайян
Људошавии хатари ањвол thrombotic, ischemic ва hemorrhagic. Дар хатари хеле баланд
чорабиниҳои ischemic (масалан, вақте ки ноустувории hemodynamic refractory arrhythmias хатарнок зиндагӣ) сабр
бевосита бо X-рентгенӣ таслим ва аз он таъин шудааст,
heparin unfractionated (UFH) ҳамчун / дар як bolus 60 U / кг бо минбаъда
сукути давоми revascularization дар якҷоягӣ бо дучандон
табобати antiplatelet. Дар хавфи баланди хунравии метавонад истифода шавад
monotherapy bolus bivalirudin 0,75 мг / кг пас аз сукути 1,75
мг / кг / соат. Барои беморони гирифтори хатари миёнаи чорабиниҳои ischemic (масалан,
hemodynamics устувор, вале озмоиши troponin мусбат, relapsed
гулударди, тағйироти динамикӣ дар сегменти ҲА), ки барои расмиёти ишғолкунӣ 24-48 ба нақша гирифта
соат зерин имконоти табобат вуҷуд пеш аз ангиография ишемияи
ба нақша гирифта revascularization миокард endovascular:

• Барои беморони <75 сол

heparin Unfractionated 60 U / кг дар шакли оид / дар bolus,
Пас сукути зери назорати вақт thromboplastin қисман фаъол
(APTT) ё enoxaparin 1 мг / кг s.c. х 2 дар як рўз ва ё Fondaparinux 2.5 мг / рӯз
Bivalirudin subcutaneously ё 0,1 мг / кг ҳамчун / дар як bolus пас аз сукути
0,25 мг / кг / соат

• Барои беморони ≥75 сол

heparin Unfractionated 60 U / кг дар шакли оид / дар bolus,
Пас сукути зери назорати APTT

Ё enoxaparin 0,75 мг / кг х 2
Рӯзи Fondaparinux ё 2,5 мг / рӯз subcutaneously ё Bivalirudin 0,1 мг / кг ҳамчун
Ман / bolus пас аз сукути аз 0,25 мг / кг / соат.

дар
беморони хатари пасти чорабиниҳои дилу рагњо (бе баланд бардоштани
troponin ва ҲА тағйироти сегменти), муҳофизакор бештар ба нақша гирифта
табобат ва fondaparinux таъин (2,5 мг / рӯз subcutaneously) ё enoxaparin (1
мг / кг s.c., 2 бор дар як рўз, дар беморони ≥75 сол - 0,75 мг) ва heparin unfractionated (60 U / кг
чунон ки дар bolus /, ки пас аз сукути таҳти назорати aPTT).

ACS бо ҲА баланд сегменти  

Дар ин
вазъияти клиникии аст, табобати "дугона" ACK antiplatelet (таъин 150-300 мг шифоњї ё
250-500 мг ҳамчун / дар як bolus пас аз маъмурияти 75-100 мг / рўз) ва prasugrel
(60 мг вояи боркунии пас аз маъмурияти 10 мг / рўз), ё вояи ticagrelor (боркунии 180 мг
ки пас аз маъмурияти 90 мг 2 маротиба дар як рўз) ё clopidogrel (боркунии вояи 600
пас аз маъмурияти
75 мг / рўз). Тавсияњо Ҷамъияти Аврупо кардиологияи мегӯяд, ки
prasugrel ва clopidogrel ticagrelor дар робита бо коњиш самаранок
Басомади омехта endpoints ischemic ва thrombosis stent дар беморони
MI баланд ҲА, ва он хатари зиёд нест,
хунравии шадид. Бино ба тавсияҳои харон 2013 prasugrel нест,
Ин барои беморони гирифтори тавсия
таърихи яраи ё TIA. Дар ҳолате, ки пеш аз дохил шудан ба
муассисаи тиббӣ барои иҷрои ангиография ишемияи ва stenting сабр
fibrinolysis анҷом шуд ва дар он камтар аз 24 соат буд ва барои ҳамин давраи буданд истифода бурда намешавад
clopidogrel (prasugrel), пас вояи clopidogrel боркунц 300 мг аст,
Prasugrel 60 мг аст.

Дар хавфи баланд
thrombosis intracoronary, дар якҷоягӣ бо терапияи antiplatelet дугона
Ин тавсия истифодаи inhibitors GPIIb-IIIa (abciximab / V bolus аз 0,25 мг / кг пас аз сукути аз 0,125 мг / кг / дақ ба
сатҳи максималии мг / дақ 10 барои 12 соат.). Дар айни замон нест, нест,
расо далели самаранокии бештар inhibitors GPIIb-IIIa вақте ки дар истифода бурда мешавад
prehospital ё пеш аз catheterization.

ҳамчун
UFH anticoagulation терапия дар / дар bolus 60 U / кг дар якҷоягӣ бо inhibitor GPIIb-IIIa ё / bolus 100 U / кг бе истифода бурда мешавад (
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin ҳамчун monotherapy ҷои UFH дар якҷоягӣ бо inhibitor аз GPIIb-IIIa аз ҷониби Acc соли 2013 тавсия дода
Ин барои беморони бо хатари баланди хунравї асосии (bolus 0,75 мг тавсия / бо сукути 1,75 паи кг
мг / кг / соат); Дар айни замон, fondaparinux аст, ба хотири он ки хавфи баланд тавсия дода намешавад
thrombosis catheter.

Бино ба изҳороти зерин
беморхонаи табобати antiplatelet дугона аст дар давоми на камтар аз 12 моҳ истифода бурда мешавад.

Диққати махсус бояд ба омезиши пардохта
clopidogrel ва inhibitors обкашї proton, одатан барои пешгирии истифода бурда мешавад
хунравии gastrointestinal. Бино ба ризоияти гурӯҳи корӣ барои пешгирии thrombotic
ва ањвол hemorrhagic ICSI омехта истифодаи маводи мухаддир ба беморон
хатари пасти хунравии GI аст, нишон дода нашавад, истифодаи ҳамзамони онҳо бояд дар асоси инфиродї
бо назардошти манфиат ва хатарҳо. танҳо
доруворӣ ШКА аз гурӯҳи - pantoprazole - на як «раќиб» klopidoglelya
барои CYP2C19 isoenzyme. Аз тарафи дигар,
нест, озмоишҳо клиникӣ-сифати баланд арзёбӣ таъсири муштараки
бурдани pantoprazole ва clopidogrel
ба кам кардани хатари дилу раг параллелии ва hemorrhagic
Ба душвории. Интихобан ШКА метавонад blockers ресептор H2 - famotidine, ranitidine.

дорувории реҷаи
терапия

Beta-blockers доранд, дар давоми 24 соати аввал аз замони ҳамаи беморони ACS таъин
дар сурати мавҷуд набудани дил бо бемории пайдошудаи маҳсулоти паст,
зарбаи cardiogenic ва норавоињо стандартӣ ба истифодаи ин гурӯҳи маводи мухаддир.
blockers дохилшавӣ бета дар тамоми давраи ба беморхона ва пас аз идома
Ҳисоботҳои.
inhibitors ACE таъин
Ҳамаи беморони инфаркти миокард судї, њиссаи теладињанда камтар аз 40% дар сурати набудани
норавоињо. Агар вуҷуд доранд норавоињо барои inhibitors ACE шудаанд blockers истифода бурда мешавад
angiotensin ресептор II. antagonists
aldosterone нишон дода, дар беморони дил симптоматикї
ва / ё ҳузури диабети. истифодаи дароз тамоми statins нишон дода
беморон бо ACS (на норавоињо).